Integrált jógaterápia a nyelési rendellenességek (dysphagia) kezelésére (esettanulmány 1.)

Az olyan természetesnek tűnő evés diszfunkciói

Liszabonból repült hozzám Pécsre egy kliens, aki azzal a problémával keresett meg, hogy az elmúlt kb. öt évben nyelési nehézségekkel küzd. Ennek egymást váltják a súlyosabb és enyhébb epizódjai. A krízisállapotban (stresszes, érzelmileg nehéz időszakok az életében stb.), akár hónapokig képtelen szilárd ételt fogyasztani, mert az megakad a torka hátulsó részén és bal oldalán. A nyelőcsöve ilyenkor teljes mértékben "lezár", "leblokkol", a nyelésért felelős izmok pedig megfeszülnek, fájdalmassá válnak. Ezt erőteljes túllégzés és gyakran pánik és erős adrenalin löket követi. Ennek a tapasztalatnak köszönhetően akár hónapokig nem mer próbálkozni a szilárd ételekkel, nehogy újra átélje ezt a tapasztalatot. Amikor pedig időszakosan képes nyelni, akkor sem mer egyedül enni, szüksége van bárkire és/vagy bármire, aki/ami eltereli a figyelmét a nyelés folyamatáról. Mindez meghatározó módon rombolja az önképét és a testéhez való viszonyát és a testébe vetett bizalmát. Emellett teljesen tönkreteszi az önállóságát, mivel úgy érzi, függővé vált másoktól, csak azért, hogy egy ilyen – számunkra alapvetőnek tűnő – fiziológiai funkciót képes legyen működtetni. 

Miután az elmúlt öt évben végigjárta a konvencionális és alternatív orvoslás szinte végtelen kombinációját (mandulaműtét, pszichoterápia, pszichológus, gyógyszeres kezelés, akupunktúra, meditáció, kranioszakrális terápia, orrsövényműtét, beszédterápia stb.) és semmi sem segített maradandóan csak időszakosan, úgy döntött, hogy a segítségemmel a probléma mélyére ás. Amikor a Pécsen átutazó barátai felhívták rám a figyelmét egy online konzultációt követően eldöntötte, hogy eljön Pécsre, hogy aztán három héten keresztül dolgozhassunk közösen a probléma megoldásán. 

Tünetek

Van egy szépen megrajzolható minta, amely lépésről lépésre vezetett odáig, hogy a kliensem végül a stresszállapot hatására képtelenné vált a szilárd ételek lenyelésére, függetlenül attól, mennyire rágta meg azokat. A három hetes, meglehetősen intenzív munka során nyilvánvalóvá vált, hogy – szinte hihetetlen módon – az élete minden komolyabb traumája, sérülése, izomtani fájdalma és diszfunkciója egyetlen közös ponton metszi egymást, ez pedig az aktuális nyelési rendellenesség.

Az ezekből a sérülésekből és traumákból adódó izomtani fájdalmak (ezeket részletesen lásd később) egyetlen fascia (izomhártya, izompólya) hálózat különböző "állomásain" jelentkeztek, ez pedig az "elülső mély fasciális vonal".

Egy fascia hálózat, a tenzegritás elve alapján úgy működik, hogy amennyiben a vonal bármelyik szakaszán változás jön létre, az kihat a vonal egészére. Esetében minden egyes változás a vonalon tovább mélyítette a nyelési problémáit, ugyanis közvetetten hatással volt a nyelésért és rágásért felelős izmok tónusára.

A tenzegritás elméletét szimbolizáló struktúra

A nyelési diszfunkciókért közvetlenül felelős izmok 

Ennek a vonalnak a részei tehát azok az izmok, amelyek a kliensem nyelési diszfunkcióiért közvetlenül felelősek. Ilyenek a nyelvcsontot (os hyoideum) mozgató, a nyelésben és a rágásban is szerepet játszó, nyelvcsont alatti és nyelvcsont feletti izmok (omohyoid, sternohyoid, mylohyoid, digastric stb.) és a rágás izmai (masetter, temporalis stb.), továbbá maga a nyelv. A nyelési probléma ezeknek az izmoknak a túlműködéséből fakadt így ezek az izmok – hétköznapi és rendkívül pontatlan kifejezéssel élve – "megrövidültek" (főként a digastric és a nyelvcsont alatti izmok a bal oldalon). Ennek eredményeként a következők történtek: 

1. Nyomás alá került az arcot beidegző és a rágásért felelős ötödik agyideg (5. nervus cranialis), név szerint a háromosztatú ideg (nervus trigeminus). Ez megváltoztatta a rágás biomechanikáját.

2. Nyomás alá került a tizenkettedik agyideg (12. nervus cranialis), a nyelv alatti ideg (nervous hypoglossus), amely teljes mértékben megváltoztatta a nyelv a rágáshoz és a nyeléshez létfontosságúan szükséges biomechamikáját.

3. Nyomás alá került a kilencedik agyideg (9. nervus cranialis), a nyelv-garat ideg (nervus glossopharyngeus), amely megváltoztatta a nyelés biomechanikáját.

4. Nyomás alá került a tizedik agyideg (10. nervus cranialis), a bolygóideg (nervus vagus), amelynek következtében, többek között gátlás alá került a nyelvcsap (uvula), az alsó-garatösszeszorító izom (m. cricopharyngeus, aminek a nyeléskor el kellene lazulnia) és a szájpadlás puha részének (lágy íny) normális működése. Ami számunkra nagyon fontos, ha ez az ideg gátolt, akkor a nyeléskor nem jön létre a szükséges zár a száj és az orrüreg között (Velopharyngeal insufficiency [VPI]) és a falat "rossz irányba indul".

5. Nyomás alá került a hetedik agyideg (7. nervus cranialis), az arcideg (nervus facialis), amely szintén "összezavarta" a nyelés biomechanikáját.

6. Az idegrendszer a szilárd ételek fogyasztásakor a túlműködő izmok megfeszítésére védelmező izomfeszüléssel reagált. Ez a védekező izomfeszítés evés nélkül is rögtön jelentkezett a kliensem életének stresszes fázisaiban jelentkezett, pontosan ugyanazokban az izmokban. (Ennek egy példája, hogy amikor bizonyos vitás és/vagy igazságtalan helyzetekben meg kellett volna védenie magát és a véleményét úgy érezte, hogy annyira "elszorul a torka", hogy képtelen mindezt megtenni és fizikailag nem tudott megszólalni, mert "nem jött ki hang a trokán".)

Az agyidegek és funkciójuk

Mindennek következtében tehát általánosan megváltozott a rágás és a nyelés normális, funkcionális biomechanikája. Ennek az eredménye az lett, hogy a megrágott falat még a nyelés természetes folyamatának beindulása és a légcső lezárása előtt megtörtént. Így az "elvétett" falat nem a megfelelő irányba, hanem a légcső (trachea) felé indult, a fent felsorolt idegi kompressziók miatt diszfunkcionálissá vált nyelési biomechanika miatt. Ez akár fulladást is okozhatott volna és előfordult vele olyan is, hogy vissza kellett öklendeznie valamit, hogy ne fulladjon meg. Ebből a tapasztalatból pedig nyilvánvalóan adódtak a légzési rendellenességek és a krízist követő pánikroham. 

Egy jól időzített és megfelelően végrehajtott nyeléskor a lágy szájpad lezárja az orrüreget, míg a nyelv lezárja a szájüreget, a gégefedő pedig a gégefőt. Ilyenkor a felső nyelőcső záróizom ellazul, hogy a nyelőcső felé haladjon a falat. Miután a falat a megfelelő irányba halad, az orrüreg újra kinyílik. Amennyiben a nyelv és a szájpadlás működése gátolt, teljesen megváltozik a folyamat biomechanikája. Így, ha a folyamat ütemezése bármelyik fázisban csorbát szenved, akkor még konkrétan a nyelés megkezdése előtt bekerülhet a falat vagy annak egy része a légcsőbe és így akár fulladást is okozhat.

Emellett a problémához az is hozzájárult, hogy a nyelésért felelős izmok túlműködése miatt idővel "gyengék lettek" (szintén pontatlan megfogalmazás), így a kliensem nem tudta lenyelni az összes ételt, hanem annak egy része fennragadt a torkán. Ez gyakran napokig is ott maradt, amíg lassan fel nem oldódott. Ilyenkor az attól való félelem miatt, hogy a helyzet tovább romlik, természetesen nem mert újra szilárd ételeket fogyasztani.

Nyilvánvalóan a nyelés kb. 2 másodperces folyamatának pontos elemzése ennél még jóval hosszabb terjedelmet venne igénybe (ugyanis egy 17 komponensből álló, 30 izom és 6 agyideg összehangolt munkáját igénylő folyamatról van szó), de az esettanulmány értelmezéséhez elégedjünk meg ezzel az egyszerű magyarázattal.

Okok

Most tehát, hogy átlátjuk a nyelési rendellenesség tüneteit és struktúráját, nézzük meg, milyen okok vezettek a problémáig. 

Nagyon fontos látnunk, hogy a kliensem esete nem csupán izomtani diszfunkciókat rejt magában, hanem számtalan érzelmi elemet is, amelyek az elülső, mély fasciális vonal mentén izomtani és ebből adódó fiziológiai diszfunkciókban nyilvánultak meg. A teljesség igénye nélkül szeretném megosztani mindazokat az információkat, amelyeket lényegesnek láttam a probléma kialakulásában. 

Együtt fogjuk megvizsgálni az izom-, ideg- és fasciarendszert érintő okokat az érzelmiekkel, mert ezek a kliensem esetében extrém módon összefonódnak. 

A probléma akkor kezdődött amikor lezárta egy tíz évig tartó, meglehetősen viharos párkapcsolatát. Ennek során az érzelmi megrázkódtatások nyomán eleinte mindig a nagylábujj és a lábujj hajlító izmok táján (flexor hallucis longus és flexor digitorum longus) érzett éles, a talpába sugárzó fájdalmat, ami előrejelezte az izomtani diszfunkciókat az elülső, mély fasciális vonalon. Ebben a párkapcsolatban többször olyan vérre menő vitákat folytatott a párjával, hogy az fojtogatta őt és a nyakánál fogva a falhoz nyomta, illetve keresztbe szorította a saját kezeivel, hogy "nyugodjon le" (mintha magát ölelné), ezzel komoly nyomást kifejtve a kliensem mellkasára. Ez a folytogatás motívum később szexuális kontextusban is gyakran előjött a párkapcsolata során.

A folytogatás amúgy nem újkeletű, már korábban tapasztalta az apjától kamaszkora lázadó időszakában, aki időnként szintén folytogatta a komolyabb viták során, ahogyan korábban az édesanyját is, amit ő kisgyermekként kényszerült végignézni. 

Emellett a kliensemnek van egy komoly félelme amikor bemegy bármilyen, mélyebb vízbe. Ez abból adódik, hogy gyermekkorában a nagybátyja azt játszotta vele, hogy üldözi őt az óceánban, majd lenyomja a víz alá. Ez pánikbetegség jellegű reakciót alakított ki benne, ha olyan mélységű vízbe megy, ahol már nem ér le a lába és jelentősen átalakította a légzésmintáit egy túllélegző, nem teljes légzéstartományban lélegző, "folytott" légzéstechnikára. Emellett az apja ugyanezt a víz alá nyomós "játékot" játszotta az anyjával is, amikor az éppen a kliensemmel volt terhes.

A pánikbetegséget és a légzési nehézségeket tovább mélyítette, hogy a kliensemet a szülei gyakran napokra bezárták a szobájába, egyfajta büntetés gyanánt vagy az, hogy a nagybátja gyakran addig csiklandozta őt kiskorában, amíg el nem ájult. 

Ezt tetézte egy korábbi autóbalesete, amely során a biztonsági öv hirtelen nagyon komoly nyomást fejtett ki a mellkasára és a kulccsont táji izmaira, ezzel tovább mélyítve a diszfunkcionálisan működő légzési segédizmok és nyelésért felelős izmok problémáját. Ez visszahatott a rekeszizomra is, gátolva annak optimális működését, ami szintén része a már sokat emlegetett elülső, mély fasciális vonalnak. 

A légzési rendellenességeket még tovább mélyítette az orrsövényferdülés (ezt megműtette, mielőtt eljött Pécsre) és a dohányzás is.

Emellett a kliensemnek korábban volt egy nyelvpiercingje is, amely megrövidítette a nyelvét. Ez valóban komoly probléma, mert állítása szerint régebben korlátozottnak érezte a nyelve kinyújtását is. Könnyű elképzelnünk, hogy egy milyen hatással lehetett a nyelv biomechanikájára, amely abszolút összefonódik a nyeléssel. 

Maga a nyelési rendellenesség konkrétan akkor kezdődött, amikor véget ért a tíz évig tartó párkapcsolata és egyedül kellett élnie. Ekkor már gyakran érezte azt is, hogy fáj az állkapcsa, amely egyértelmű jele az álkapocs izmok működési rendellenességének, amely konkrét gátló hatást fejtett ki a fent felsorolt agyidegek közül a bolygóidegre (nervus vagus).

Ezt tovább tetézte, hogy egyszer annyira beütötte a fejét, hogy konkrét referencia fájdalmat érzett, amely az állkapcsába sugárzott. Ezeknek az izmoknak a "kiesését" további olyan izmok próbálták kompenzálni, mint a nyelvcsap alatti és feletti izmok és amikor ezek is "felmondták a szolgálatot", akkor a szilárd ételek lenyelése lehetetlenné vált.

Annak az egyik árulkodó jele, hogy a probléma okát az izom- és fasciarendszerben kell keresni az az, hogy az alkohol hatására megváltozott izomtónus (ellazult izmok) gyakran újra lehetővé tette a szilárd ételek fogyasztását, mivel az agyidegekre gyakorolt nyomás csökkent (természetesen még a diszfunkcionális biomechanikával).

A két terület (nyelési és légzési nehézségek) pedig mindig a krízisállapotokban találkozott. Ilyenkor a megváltozott nyelési biomechanika miatt a falat "természetellenes" irányba ment, beragadt és ennek az élménynek a hatására elindult a "fulladásérzet", majd a felszínes, "kulccsonti" hiperventilláció (túllégzés) és a pánikroham. Ez az élmény hosszú időre megpecsételt minden esetleges próbálkozást a szilárd ételek fogyasztásával kapcsolatban.

Terápiás eljárások

Az első feladatunk az volt, hogy csökkentsük a kompressziót a fent már felsorolt agyidegeken, amit a "megrövidült" izmok fejtettek ki rájuk. Ehhez két megoldást alkalmaztam.

Az első, az érintett izmok triggerpontjainak kioldása, ischaemiás nyomással, "muscle energy technique"-el (a MET egy, a kliens aktív részvételét igénylő manuálterápiás technika, amely az izom  izometrikus kontrakcióján keresztül létrehozott reciprok gátlás segítségével eredményez lazítást) és a fascia manipulációjával az adott területen. Ahogyan haladtunk a közös munkával és fokozatosan fedeztük fel az érintett izmokat és azok triggerpontjait, továbbá egyre mélyebben értettük meg a problémát, a következő izmokat találtuk nélkülözhetetlennek a probléma megoldásához:

1. A rágóizom (musculus masseter).

2. A halántékizom (m. temporalis).

3. A nyelvcsont (os hyoideum) feletti izmok, főként a kéthasú állizom (m. digastricus).

4. Nyelvcsont alatti izmok, főleg szegy-nyelvcsonti izom (m. sternohyoideus), lapocka-nyelvcsonti izom (m. omohyoideus). (Ne feledjük az autóbalesetben szerzett sérülést a biztonsági övtől és a légzési problémákat).

5. A rekeszizom (m. diaphragma), ami azért is fontos, mert az elülső, mély fasciális vonal alsó és felső részének találkozásánál találhatóak a mellékvesék (11-12 es háti csigolya magasságában) is, amelyek stresszhatásra az adrenalin termeléséért is felelősek. Így a diszfunkció az elülső, mély fascia vonalon, főleg annak a rekeszizmot érintő részén fokozott stresszállapotot okozhat. 

6. A légzési segédizmok, főleg a kulccsont (clavicula) és a szegycsont (sternum) relációjában, mint a ferde nyakizmok (m. scalenus) és a fejbiccentő izom (m. sternocleidomastoideus), továbbá a ferda hasizmok (m. rectus abdominis) és a négyszögletű ágyékizom (m. quadratus lumborum). 

7. A hátsó nyakizmok, mint a nyakszirt alatti (suboccipitalis) izmok, a trapéz (m. trapezius), annak is főleg felső rostjai, a lapockaemelő (m. levator scapulae). Ezek azért fontosak, mert ha anatómiailag a trapéz túlftúlfeszülése konkrét hatással van a lapocka-nyelvcsonti izom tónusára is.

8. További izmok az elülső, mély fasciális vonal mentén, pl. a nagylábujj hajlító izmok (m. flexor hallucis longus) és a lábujjhajlító izmok (m. flexor digitorum longus). 

Miután kellő ideig dolgoztunk ezeken az izmokon és felépítettük a megfelelő testérzeteket is a kliensemmel, létrehoztunk számára egy gyakorlatsort, amelynek a segítségével (szükség esetén) ő is ki tudja oldani a saját triggepontjait manuáliasan (talán ennek a protokollnak a pontos megtanítása veszi igénybe a legtöbb időt). 

Emellett kapott egy általános trakciós/dekompressziós gyakorlatot, valamint egy légzőgyakorlattal és relaxációval dolgozó gyakorlatsort, amelyet minden reggel gyakorlonia kell, és amellyel általánosságban képes javítani a nyaki izmok feszességén és az idegrendszer izgalmi állapotán. 

Az áttörést akkor értük el, amikor a felsorolt három elemet kombináltuk egy negyedikkel, mégpedig a nyelv biomechanikáját javító, három klasszikus jógagyakorlattal.

Az első ilyen gyakorlatot a nyelv nyújtására és a feljebb már sokat emlegetett, állkapocsizmok "megrövidüléséből" származó állakpocsízületi szindróma (TMJ: temporomandibular joint syndrome) kezelésére használtuk. (Ne feledjük, hogy a probléma az állkapocs izomzatának problémássá válásával kezdődött, továbbá ne felsdkezzünk meg a nyelvpiercingről sem!) A Szimhászana (oroszlánüvöltés) tökéletesnek bizonyult erre a célra. Annak az információnak az ismeretében, hogy a kliensem nem a saját hangtónusában beszél, kifejezetten hasznos a Szimhászana, ugyanis hatással van a hangszálakra is. A kliensemhez hasonlóan nyelési rendellenességekkel (dysphagia, hogy pontosak legyünk) rendelkező páciensek gyakran eljutnak a különböző beszédterapeutákhoz, ugyanis a probléma erőteljesen összefügg a hangszálakkal is. Ezzel az ászanával (amit a kliensem szintén minden nap gyakorol) erre az aspektusra is hatással tudtunk lenni.

A második jógagyakorlat a Kecharí Mudra volt. Ennek a gyakorlatnak a lényege, hogy a nyelvet felfelé és hátra húzza a szájpadlás puhább, hátsó felének és a nyelvcsapnak az irányába. Miután létrehozta az aktivációt, szimplán csak mély légzést "rendeltem el" neki. A nyelv ilyen irányú mozgatásával indirekt módon fejt ki hatást a fej helyes pozíciójára, az állkapocs, a nyak és a mellkas izmainak tónusára és a nyelv nyelésben szerepet játszó, optimális biomechanikájára (ez a kliensem esetében a szájüreg lezárása a nyeléskor). Ahogy korábban már többször is említettem, a leginkább túlműködő területek a nyelvcsont feletti izmok (digastric) és a nyelvcsont alatti izmok, főként a bal oldalon (sternohyoideus, omohyoideus). Ennek az oka vagy következménye (hogy pontosan melyik az sosem vált teljesen világossá, de az eredmények fényében nem is igazán lényeges) a fej helyes pozíciójának megváltozása, ami szintén túlműködésre kényszeríti a nyak és az állakpocs izmait (ez egy ördögi kör).

A harmadik jógagyakorlat a szitali pránajáma, amely során a kliensem az összegöngyölített nyelvén keresztül lélegzik. Ennek célja, a nyelésért felelős izmok megerősítése, annak érdekében, hogy kellő erőt tudjanak kifejteni abban, hogy a falat a szükséges intenzitással induljon el a torokba a nyelés folyamata során (hogy ne.akadjon fent a torok hátulsó részén).

A terápiás munka végén a kliensem relaxációs és légzőgyakorlatokat végzett, megismerve a jógában is klasszikusan alkalmazott légzési zónákat ("hasi légzés", "bordaközi légzés", "felsőlégzés", "teljes jógalégzés"). Az első alkalmat követően konkrétan meglepődött azon, hogy valójában mekkora légzéstartományban képes lélegezni (a stresszállapotok során ennek a tartománynak a csökkenéséről számol be). Ez számára egy új dimenziónak bizonyult, amelyet online munkánk során mélyebben is felfedezünk majd, ugyanis véleményem szerint, számára ez az útja a valóban maradandó eredményeknek. Rögzítettünk számára egy gyakorlatsort is, amelyet szintén rendszeresen kell gyakorolnia otthon is.

Mindezek mellett, közös terápiás munkánk legfontosabb részét képezte a napi rendszerességű közös étkezés, amely során a "kevésbé bonyolult" ételektől haladtunk a bonyolultabban lenyelhető ételek felé. 

Eredmények

A masszázs- és manuálterápia legelső tapasztalatai a rendkívüli erősségű érzelmi katarzis élmények voltak, amelyek az állkapocs izmok és a nyelvcsont izmainak masszírozása nyomán jöttek létre. Különböző érzelmek törtek elő (főként a félelem, a harag és a bizonytalanság), amelyek, akár 30-60 percen keresztül tartó, folyamatos sírásban nyilvánultak meg. Számtalan korábbi, akár a gyermekkorig visszanyúló élmény, emlék bukkant fel újra, amelyekkel mentálisan is dolgozni kellett. Mindezt meg is tette, ugyanis folyamatosan naplót írt minden terápiás alkalomról. Az, hogy a nyelési problémái újra "rivaldafénybe" kerültek, komoly stresszállapotot okozott számára (többé nem tudott menekülni a probléma elől, sem eltompítani azt a különböző, tudatmódosító szerek segítségével). Ennek eredményeként újra visszatért a krízisállapot, vagyis újra megakadtak a falatok a torkán és nem volt képes szilárd ételeket fogyasztani.

Ezt az állapotot a terápia második hetére sikerült uralmunk alá vonni. Ekkor az izmokat "kioldó" és ezáltal az agyaidegekre gyakorolt kompressziót csökkentő masszázs, és az azt követő, a nyelv biomechanikáját érintő gyakorlatok, a légzőtechnikák, továbbá a relaxáció hatására komoly változás történt. Ekkor elértük az áttörést. Az egyik étkezés során ugyanis újra "rájött", hogyan kell helyesen enni vagyis visszatért a ragás és a nyelés biomechanikája. A tudatos figyelemnek és a diszfunkcionális nyelési biomechanika hosszantartó tapasztalatának köszönhetően megtanult különbséget tenni a helyes és a krízist okozó nyelési minták között. Ráérzett a nyelve és az állkapcsa helyes funkciójára a ragás és a nyelés közben és arra is rájött, hogy ezt tudatosan is képes irányítani. 

Ennek a tapasztalatnak a segítségével már csak kettő dologra volt szükség. A tanultak pontos elsajátítására és a személyre szabott gyakorlatsor kialakítására, amit újra és újra helyesen tud prezentálni, továbbá a sikeres evési tapasztalatok bővítésére.

A terápiás munkánkkal párhuzamosan történő, az életét gyökeresen átformáló érzelmi változások mentális feldolgozásának gigantikus munkája folyamatosan zajlik, a mai napig. Olyan következtetésekre jutott és olyan érzelmi mélységeket fedezett fel önmagában, amelyek következtében képes lehet továbblépni a nyelési krízissel párhuzamosan létező "élethelyzet-krízissel" is. Ami pedig a munkánk során a legfontosabb eredmény, hogy kb. 5 év után végre ebben már nem állja útját és nem bénítja tovább a képtelenség a számunkra oly' természetesnek tűnő nyelésre. Újra koncentrálhat az igazán fontos belső folyamatokra.